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护士变更注册申请审核表

时间:2017-12-25 15:44      来源:未知       浏览:

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明


1.本表供申请护士变更注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。









护士变更注册申请审核表


填报日期:       年     月     日


1.申请人情况
  姓    名   性   别   民   族   出生日期    年       月      日 国   籍   身份证号   毕业学校   所学专业   学   制   学    历   学    位   健康状况   毕业时间      年     月     日 护士执业证书 编号   专业学习经历  

 

2.申请人原工作单位情况
原工作单位名称   单位行政区划 省(自治区/直辖市)           地区(市)           县(区) 邮政编码   工作科室   技术职称   工作类别   职务   工作时间 年     月     日 至       年     月     日

 

3.申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称     单位行政区划 省(自治区/直辖市)            地区(市)           县(区)   邮政编码     拟工作科室   技术职称   拟工作类别   职务            4.申请人签名                                           
5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:         同意□         不同意□                                                     单位法定代表(授权者)签字                                               单位盖章                                         填写日期        年     月     日

 

6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:         同意□         不同意□                                                     单位法定代表(授权者)签字                                               单位盖章                                         填写日期        年     月     日

 

7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予变更注册□                   不准予变更注册□ 不准予变更注册理由:   注册机关盖章                                      填写日期         年     月     日

 

 


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